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附件：二連浩特市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則（征求意見稿）

2022年11月2日

二連浩特市健全重特大疾病醫療保險

和救助制度的實施細則

第一條 為進一步完善醫療救助制度、深入貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（內政辦發〔2022〕41號）精神，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，結合我市實際，制定本細則。

第二條 實施醫療救助制度，應遵遁下列基本原則。

（一）托住底線。堅持盡力而為、量力而行、突出重點、分類救助原則，醫療救助水平要與經濟社會發展水平和財政支付能力相適應。綜合考慮救助對象醫療費用，家庭困難程度和負擔能力，重點聚集特殊困難群眾、重特大疾病等因素，科學合理開展救助，確保救助對象獲得必要的醫療救助服務。

（二）統籌銜接。穩步提高醫療救助籌資和保障水平，加強與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業健康保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接。實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。

（三）公開公正。堅持規范管理，公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，提高管理服務水平，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正，確保醫療救助工作健康可持續發展。

（四）高效便捷。加快信息化建設，完善醫療救助與基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業健康保險、定點醫藥機構信息共享和服務銜接，優化救助流程、簡化結算程序，為困難群眾提供方便快捷服務。

第三條 全市醫療救助實行市級統籌，統一政策標準、統一基金收支、統一經辦服務、統一信息系統。

第四條 醫療救助對象為醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。

（一）重點救助對象。

1.特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）。

2.低保對象。

（二）其他救助對象。

1.低保邊緣家庭成員。

2.納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口。

3.因病致貧重病患者。

（三）市人民政府規定的其他特殊困難人員，按照上述救助對象類別給予相應救助。

第五條  醫療救助采取全額或者部分資助參加城鄉居民基本醫療保險等方式開展。特困人員、孤兒參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分予以全額資助，低保對象、納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口、因病致貧重病患者和市政府規定的其他特殊困難人員參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分予以80%定額資助。

第六條 門診醫療救助、住院醫療救助方式。

醫療救助費用保障范圍。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用?；踞t療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入醫療救助。醫療救助基金支付范圍，按照國家、自治區有關基本醫療保險支付范圍的規定執行。

（一）門診醫療救助。

特困人員、孤兒、低保對象在定點醫療機構門診發生的費用，政策范圍內個人自付的門診費用，不設救助起付線和封頂線（救助起付線和封頂線均按一個自然年度累計計算，下同），100%予以救助。

低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口、因病致貧重病患者和市政府規定的其他特殊困難人員在定點醫療機構門診發生的費用，政策范圍內個人自付的門診費用，救助起付標準按照我市上年全體居民人均可支配收入的2%左右確定，救助比例80%,救助封頂線5000元。

（二）住院醫療救助。

1．特困人員、孤兒在定點醫療機構發生的住院費用，經基本醫療保險及大病保險報銷后，剩余政策范圍內費用不設救助起付線和救助封頂線，救助比例100%，全部予以救助。

2．低保對象在定點醫療機構發生的住院費用，經基本醫療保險及大病保險報銷后，剩余政策范圍內費用不設救助起付線，救助比例80%，救助封頂線100000元。

3．低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口，經基本醫療保險及大病保險報銷后，剩余政策范圍內費用，救助起付標準按照我市上年全體居民人均可支配收入的10%左右確定，救助比例80%，救助封頂線100000元。

4．因病致貧重病患者和市政府規定的其他特殊困難人員，經基本醫療保險及大病保險報銷后，剩余政策范圍內費用，救助起付標準按照我市上年全體居民人均可支配收入的25%左右確定。救助比例80%，救助封頂線100000元。

（三）門診特殊慢性病醫療救助。

醫療救助對象患門診特殊慢性病的，在定點醫療機構發生的門診醫療費用，基本醫保執行門診醫療費用與住院費用合并計算報銷政策的，按照人員類別比照住院救助政策報銷。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。

（四）統籌完善托底保障措施。

特困人員、孤兒、低保對象、納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。

對規范轉診且在自治區范圍內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，依申請給予傾斜救助。住院起付線參照城鄉居民大病保險特困人員起付線標準確定，政策范圍內住院費用按50%的比例給予救助，年度累計救助最高限額不超過5萬元。

第七條 享受醫療救助待遇，醫藥費用須先經基本醫療保險、大病保險報銷。

第八條 民社、殘聯、鄉村振興、醫保等部門按照歸口管理的原則，分別確認醫療救助對象，確認的參保對象統一到市醫療保障經辦機構辦理登記手續。

救助對象中特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者由民社部門確認，納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口由鄉村振興部門確認。

第九條 全市醫療救助實行定點醫療機構管理，納入協議管理范圍的定點醫療機構應方便困難群眾就診，完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按照規定做好基本醫療保險和醫療救助費用結算。應通過明確診療方案、控制目錄外費用等措施，引導醫療機構提供合理、必要的醫療服務，嚴格控制不合理醫療費用支出，合理控制政策范圍內自付費用比例，著力減輕救助對象醫療費用負擔。二級醫療機構目錄外比例不超過5%，三級醫療機構目錄外費用比例不超過10%。經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象在市內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍所在地救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第十條 全市醫療救助的基金包括：

（一）上級下撥用于醫療救助的補助資金；

（二）市財政投入的醫療救助資金，以上年度常住人口為基數，按每人每年10元標準安排救助資金；

（三）彩票公益金安排的醫療救助資金；

（四）社會捐助資金；

（五）醫療救助基金形成的利息收入；

（六）其它醫療救助資金。

第十一條 醫療救助基金的管理

（一）醫療救助基金納入社會保障財政專戶管理，分級管理、分賬核算、?？顚Ｓ?。年底支出戶余額全部轉回社會保障財政專戶，支出戶無余額留存。

（二）救助對象符合門診醫療救助和住院醫療救助政策的補助資金，由市財政在上級下達的醫療救助補助資金和其他渠道投入的醫療救助資金基礎上支出，按照市財政事權和支出責任劃分規定，參照上年度醫療救助基金支出情況和結余情況足額列入預算，不足部分由市財政兜底補齊，確保醫療救助資金需求。

（三）市救助對象符合門診醫療救助和住院醫療救助政策的補助資金，由市醫療保障經辦機構支付，確保救助對象及時享受到醫療救助服務，對開展“一站式”即時結算的定點醫療機構，結算時先行墊付醫療救助補助資金，經醫療保障經辦機構定期審核支付。

（四）財政、醫保部門應建立定期對賬制度，每年對賬不少于兩次，醫保部門應在年度末按要求向財政部門報送醫療救助基金年度執行情況及相關說明。

第十二條 醫療救助基金必須全部用于救助對象的醫療救助。財政、醫保部門負責對醫療救助基金的監管，任何單位和個人不得貪污、截留、擠占、挪用，不得向救助對象收取任何管理費用，對虛報冒領、擠占挪用、貪污浪費等違紀違法行為的單位和個人，按照有關法律法規嚴肅處理。

第十三條 醫療救助工作在市人民政府的領導下實施，各有關部門各負其責、互相配合，共同抓好落實。

（一）醫保部門要充分發揮醫療救助主管部門的積極作用，認真開展調查研究，會同有關部門制定醫療救助政策，做好基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度的銜接工作。

（二）民社、殘聯、鄉村振興等部門要分別做好醫療救助對象的確認，加強信息共享，健全醫療救助對象動態核查機制，及時將符合條件的救助對象納入救助范圍。強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，符合條件的及時納入救助范圍。年度醫療費用經基本醫療保險、大病保險等支付后，個人累計負擔超過當地上年農村牧區常住居民人均可支配收入的，納入因病致貧監測；個人累計負擔超過當地上年農村牧區常住居民人均可支配收入50%的，納入因病返貧監測。重點監測經基本醫療保險、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村牧區易返貧致貧人口，做到及時預警。醫保、鄉村振興、民政、衛生健康、殘聯等相關部門要加強協同配合，做好風險研判和處置，加強對困難群眾的主動發現、動態監測、核查比對和信息共享。

依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村牧區易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助申請渠道，簡化申請程序，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象的，直接獲得醫療救助。健全引導社會力量參與救助機制，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，根據救助對象實際情況，采取“一事一議”方式，精準開展分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。對納入醫療救助范圍的人員按規定給予醫療救助。

（三）衛生健康、市場監管、民社等部門要加強對醫療機構的監督管理，規范服務行為，提高服務質量和水平。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。充分發揮互聯網公開募捐信息平臺作用，規范信息發布，加大公開力度，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。充分發揮商業健康保險在多層次醫療保障體系中的作用，支持商業健康保險發展，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫療保險不予支付的費用。

（四）財政、審計部門要加強對醫療救助資金的審計監督，確保資金及時足額到位、安全合理使用。

第十四條 醫療救助基金的籌集和使用情況，應通過網站、公告等形式定期向社會公布。

第十五條 本實施細則2023年1月1日正式實施。原市人民政府《關于印發<二連浩特市城鄉困難居民重特大疾病醫療救助辦法>的通知》（二政辦發〔2014〕46號）即行廢止。其他以往有關醫療救助規定與本細則不一致的，以本細則為準。

第十六條 本實施細則由市醫療保障局負責解釋。實施中如遇國家、自治區政策調整，依國家、自治區調整后的政策執行。

起草說明.docx